Tema candent: Malaltia de Parkinson prodròmica

Dra. Eva Schäffer: Hola. Moltes gràcies per convidar-me.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Excel·lent. Així doncs, comencem pel principi. De vegades... sabem que hi ha diferents etapes i fases en la malaltia de Parkinson, però de vegades les etiquetes i els noms poden ser una mica confusos. Aleshores, què és la malaltia de Parkinson prodròmica?

Dra. Eva Schäffer: En el moment en què diagnostiquem [00:01:00] la malaltia de Parkinson segons els símptomes motors típics que observem, bradicinèsia, rigidesa o tremolor en repòs, en realitat som força tard en el curs de la malaltia perquè sabem que anys abans de veure els símptomes motors manifestos, tenim una fase de neurodegeneració en curs on l'alfa-sinucleinopatia, que és una característica patològica de la malaltia de Parkinson, s'estén per tot el sistema nerviós central i també perifèric en la malaltia de Parkinson.

I en els primers anys, abans que es puguin diagnosticar i veure els símptomes motors manifestos típics, hi pot haver alguns símptomes precoços que mostren una neurodegeneració primerenca en curs. I aquests símptomes prodròmics primerencs poden ser, per exemple, un trastorn conductual del son REM aïllat o hiposmia. I la fase en què tenim neurodegeneració en curs, on tenim aquests símptomes precoços que poden ser símptomes no motors o símptomes molt petits o no motors, s'anomena fase prodròmica de la malaltia.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Així doncs, heu fet una observació interessant. En el passat teníem la concepció que la fase prodròmica de la malaltia de Parkinson estava principalment relacionada amb símptomes no motors. Però, òbviament, abans que puguem arribar al diagnòstic i a les anomalies motores presents amb una imatge completa del parkinsonisme, hi pot haver algunes característiques clíniques subtils i també algunes anomalies subtils que ara podem detectar amb dispositius electrònics o altres mètodes.

Així doncs, crec que és important emfatitzar que també les anomalies motores i els símptomes motors formen part de la fase prodròmica. D'acord, com podem identificar la malaltia de Parkinson prodròmica tant en la pràctica clínica com en la investigació clínica?

Dra. Eva Schäffer: Sí. Encara no és tan fàcil. Així que, en primer lloc, hem de dir que tenim criteris de la malaltia de Parkinson prodròmica publicats per la Movement Disorder Society, però són uns criteris de recerca, per la qual cosa no estan [00:03:00] pensats per ser utilitzats a les clíniques, cosa que és molt important. Per tant, hem de tenir molta cura si intentem diagnosticar a la pràctica clínica la malaltia de Parkinson prodròmica i també hem de tenir molta cura de com ho expliquem als nostres pacients.

Així doncs, en primer lloc, tenim símptomes clínics que poden ser un signe de la malaltia de Parkinson prodròmica. Els símptomes prodròmics més importants i específics continuen sent el trastorn conductual del son REM aïllat. Si teniu el trastorn del son, teniu una probabilitat molt alta de patir la malaltia de Parkinson o MSA, demència amb cossos de Lewy.

I després tenim símptomes prodròmics més inespecífics. I específicament, si només fem avaluacions clíniques, hem de ser molt curosos perquè la hiposmia, la depressió i el restrenyiment són símptomes prodròmics força inespecífics. Per tant, per a la pràctica clínica, el trastorn conductual del son REM aïllat és el marcador prodròmic més important, i esperem, és clar, que en el futur puguem combinar-lo amb un biomarcador per tal que realment puguem [00:04:00] diagnosticar millor la malaltia prodròmica. 

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Excel·lent. Així doncs, heu esmentat algunes de les presentacions clíniques més específiques, però tot i així hi ha certa superposició, i això pot ser les presentacions prodròmiques d'altres sinucleinopaties, la més comuna és l'atròfia multisistèmica. Per tant, suposo que això encara és molt difícil en la fase prodròmica o fins i tot més que en la fase clínica.

Com heu esmentat, algunes de les proves diagnòstiques, i evidentment aquest és un camp en ràpida evolució, però algunes de les investigacions s'han incorporat als criteris diagnòstics prodròmics que heu esmentat. Però hi ha hagut nous desenvolupaments, sobretot amb l'assaig de sembra de sinucleïna.

Com creu que aquestes noves investigacions ajudaran a la identificació precoç de la malaltia de Parkinson prodròmica?

Dra. Eva Schäffer: Personalment, crec que això ajudarà molt. També veiem una sensibilitat i especificitat molt altes per a l'assaig de sembra d'alfa-sinucleïna, concretament actualment per al LCR i per a les biòpsies de pell. [00:05:00] Tanmateix, també estem obtenint cada cop més coneixement. Hi ha moltes publicacions recents que mostren que una prova d'alfa-sinucleïna positiva també podria ser en altres malalties.

Ho veiem en alguns casos de malaltia d'Alzheimer o altres malalties neurodegeneratives. Així doncs, en el futur, personalment crec que ha de ser una combinació de presentació clínica i un biomarcador. Però aquests biomarcadors ens ajudaran molt a diagnosticar definitivament la malaltia de Parkinson prodròmica, perquè actualment no només tenim el problema que els símptomes clínics per si sols són difícils d'interpretar, sinó que, a més, si veiem, per exemple, un trastorn conductual del son REM aïllat, encara no sabem quan una persona desenvoluparà la malaltia de Parkinson.

Així doncs, el temps fins a la conversió també és un problema, i esperem que si combinem biomarcadors i símptomes clínics, potser també puguem tancar aquesta bretxa de coneixement.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Així doncs, heu esmentat un parell de punts [00:06:00] que, òbviament, aquestes investigacions comporten reptes i en parlarem una mica més endavant. Però un punt que volia comentar amb vós és com abordem el diagnòstic de la malaltia de Parkinson prodròmica?

Com podem parlar del risc d'una conversió a la malaltia de Parkinson manifesta?

Dra. Eva Schäffer: Així doncs, l'aspecte més important és en realitat un aspecte ètic, perquè actualment, si diagnostiquem la malaltia de Parkinson prodròmica, això no es tradueix en un tractament farmacològic modificador de la malaltia, és a dir, es diagnostica alguna cosa amb una malaltia neurodegenerativa en curs que passarà en algun moment en el futur, però no es pot oferir cap tractament farmacològic.

Així doncs, el més important per a la pràctica clínica és intentar esbrinar si el pacient realment vol saber que té un alt risc de desenvolupar la malaltia de Parkinson. Aquest seria el primer pas. I hi ha, és clar, [00:07:00] pacients molt diferents. Alguns ja ho han llegit tot a Internet i volen saber-ho tot sobre el seu trastorn conductual del son REM, tant si pateixen la malaltia de Parkinson com si no.

Però també tenim molts pacients que diuen: "No vull saber res". Així que aquest és el primer pas important que heu d'abordar. I després, si teniu individus en què sospiteu un trastorn del comportament del son REM, hauríeu de diagnosticar-ho amb polisonografia, per tal de tenir un trastorn del comportament del son REM clarament confirmat.

I després és molt diferent en diferents països perquè es poden afegir diagnòstics addicionals, però encara no està aclarit en criteris internacionals. Per exemple, si teniu una persona que realment vol saber molt detalladament el seu risc de desenvolupar la malaltia de Parkinson, podeu afegir DaTscan, cosa que augmentarà una mica més la probabilitat.

I tenim algunes dades que mostren que si tens un DaTscan positiu, el temps fins a la conversió és una mica més proper. També pots afegir en alguns països una prova de sembra d'alfa-sinucleïna [00:08:00], però, de nou, encara no està en la pràctica clínica diària. Així que, actualment, si tens un pacient amb trastorn conductual del son REM aïllat, el diagnòstic clínic i el seguiment del trastorn conductual del son REM és la part més important que pots fer, i després intentar esbrinar si vol saber un risc més gran.

Crec que encara no hem arribat al punt per diagnosticar definitivament un individu en la fase prodròmica en la pràctica clínica diària.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Això és una cosa a destacar. Una cosa que també esmentes és que podem estimar el risc de malaltia de Parkinson prodròmica, però encara no som gaire bons a l'hora de determinar el moment de la progressió de la malaltia. Com ho abordes quan parles de la divulgació del risc amb persones amb malaltia de Parkinson prodròmica?

La incertesa, ja que algunes d'aquestes persones probablement mai desenvoluparan símptomes gaire incapacitants ni requeriran cap tractament simptomàtic amb fàrmacs dopaminèrgics [00:09:00]. Aleshores, com s'aborda això amb els pacients?

Dra. Eva Schäffer: Així doncs, hi ha uns quants passos que podeu seguir amb els pacients. El primer pas que ja he esmentat és preguntar què volen saber i la profunditat del coneixement que volen saber. I si volen saber que tenen un risc imminent, heu d'indicar clarament que en aquest moment no sabem quan serà el seu moment, el seu moment personal per convertir-se, però que podeu oferir-vos a fer un seguiment en aquell moment.

L'ideal seria oferir seguiments regulars. Però jo els diria obertament que, de moment, encara no sabem quan es convertiran, probablement en el futur. I el més important que hauríeu de fer si diagnostiqueu algú en la fase prodròmica o li dieu que té una alta probabilitat o un alt risc d'estar en la fase prodròmica, aleshores automàticament li hauríeu de dir que realment pot fer alguna cosa per si mateix i després passem al tema de l'estil de vida.

Perquè en realitat tenim un tractament modificador de la malaltia i aquest és el nostre estil de vida, exercici d'intensitat moderada, son suficient [00:10:00], dieta mediterrània. I si intentes diagnosticar algú en la fase prodròmica, al meu entendre, és absolutament imprescindible que li diguis que realment pot fer alguna cosa per si mateix.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Aquest és un punt molt important i una de les crítiques que alguns argumenten és que quin sentit té fer un diagnòstic quan no es poden oferir cap opció farmacològica? Però encara hi ha molts canvis d'estil de vida i tractaments no farmacològics que podem oferir. No sé si podríeu ampliar una mica això?

Dra. Eva Schäffer: Sí, és clar. Així doncs, hi ha avantatges i inconvenients de diagnosticar o intentar diagnosticar algú en la fase prodròmica. I un dels avantatges més importants és que els pots dir que pots canviar el teu estil de vida i potser llavors pots frenar la teva malaltia en la fase prodròmica. I els aspectes més importants que coneixem a partir de molts estudis són l'exercici d'intensitat moderada, sigui el que sigui que t'agradi fer.

La dieta mediterrània té les millors dades sobre ser neuroprotectora i reduir [00:11:00] la neuroinflamació, l'estrès oxidatiu, tot tipus de mecanismes patològics que són importants per a la malaltia de Parkinson. Dormir prou és molt important. L'entrenament cognitiu, la gestió de l'estrès, són opcions d'estil de vida molt importants que realment tenen la capacitat d'alentir la malaltia en la fase prodròmica.

Així doncs, això és el més important que els podeu dir. Hi ha altres avantatges. Un altre avantatge és, per exemple, que realment us podeu encarregar del tractament simptomàtic. Tenim moltes persones amb trastorn del son REM que pateixen molt aquest trastorn, així que podeu tractar-ho. Podeu tractar el restrenyiment, la hipotensió ortostàtica, la depressió.

Molts d'ells tenen una càrrega de malaltia elevada, tot i que només es troben en la fase prodròmica, però tenen una càrrega de símptomes no motors, de manera que es pot tractar. I, per descomptat, un altre avantatge és que si es converteixen en la malaltia de Parkinson, es pot diagnosticar molt ràpidament i després tractar-los ràpidament i bé, així que això també és un avantatge [00:12:00].

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Es poden oferir tractaments no farmacològics que modifiquin la malaltia, una gestió oportuna dels símptomes relacionats amb aquesta fase prodròmica. I també m'agradaria parlar una mica de la importància que les persones amb malaltia de Parkinson prodròmica participin en la investigació.

Òbviament, això ofereix una gran oportunitat per al desenvolupament de biomarcadors en etapes més primerenques i també assajos clínics per a intervencions primerenques. Crec que probablement, com a última pregunta que has esmentat, estem millorant a l'hora d'identificar i comprendre el risc de la malaltia de Parkinson en aquests pacients.

No sé si... m'agradaria saber la teva opinió sobre com evolucionaran les coses en aquest camp en un futur proper, si tens alguna cosa a afegir?

Dra. Eva Schäffer: Vull dir, el nostre objectiu principal és identificar individus en la fase prodròmica i després poder-los oferir un tractament farmacològic modificador de la malaltia. I alhora, no trobem un tractament farmacològic modificador de la malaltia perquè provem [00:13:00] totes les nostres opcions farmacològiques en la fase clínica, i podria ser massa tard per tenir efectes realment significatius.

Així doncs, crec que estem molt a prop de diagnosticar individus en la fase prodròmica i la combinació de marcadors clínics i biomarcadors, i que estem molt a prop d'incloure aquests individus en estudis farmacològics modificadors de la malaltia. Ja tenim assajos intervencionistes no farmacològics en curs, cosa que és realment fantàstic.

Entrenament cognitiu a Alemanya, tenim intervenció d'estil de vida multidomini per a individus prodròmics, així que ja ho tenim. I crec que molt aviat començarem a utilitzar també estudis farmacològics, i aquest és el següent pas que estem molt a prop.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Crec que és molt prometedor sentir que cada cop hi ha més assajos d'intervenció en persones amb malaltia de Parkinson prodròmica. Moltes gràcies, Dra. Eva Schäffer, per acompanyar-nos avui, i espero que tots els oients ho hagin gaudit. Moltes gràcies. Adéu per ara.

Dra. Eva Schäffer: Adéu. Gràcies [00:14:00].