Què és? Una noia jove amb moviments espasmòdics subaguts.

Benvinguda, Kathryn.

Dra. Kathryn Yang: Gràcies per convidar-me, Hugo

Dr. Hugo Morales Briceno: És un plaer. Ara, per preparar el nostre públic, m'agradaria començar llegint la història clínica [00:01:00] i després m'agradaria saber la vostra opinió sobre les presentacions abans de passar a l'examen. Ara bé, aquesta és una noia de 15 anys que anteriorment era normal i que va presentar símptomes d'aparició gradual durant un parell de setmanes.

Els símptomes, segons va descriure, eren moviments bruscos de les extremitats superiors que eren presents en repòs i també amb acció. Durant un període d'un mes, tots els seus símptomes han progressat en aquest cas, i també la seva marxa es torna inestable. En preguntes específiques, els seus símptomes s'han desenvolupat després d'una malaltia febril.

Tanmateix, no tenim detalls sobre la gravetat d'una malaltia tan febril. El seu historial mèdic no tenia res destacable i no prenia cap medicament. Ara, si comencem amb això, Kathryn, després d'escoltar la presentació clínica, què et ve al cap sobre les possibles troballes [00:02:00]?

Dra. Kathryn Yang: Sí, crec que és una gran pregunta, i crec que començant de manera força àmplia. Només pensant en el tema en general, és important destacar que es tracta d'una noia de 15 anys que abans era normal. Crec que quan comencem més tard a construir un diagnòstic diferencial, ajuda a classificar en grups allò en què esteu pensant i la vostra etiologia subjacent.

El gènere també podria ser una cosa en què pensem específicament en aquest cas. Així que tenint-ho en compte. La cadència dels símptomes suggereix una mena de quadre subagut. Així que, de nou, és una cosa a tenir en compte quan pensem en patrons per a certes síndromes o etiologies.

I crec que la part important arribarà quan pensem en l'examen. Així doncs, ara mateix, la descripció dels seus moviments és aquest moviment brusc de les extremitats superiors en repòs i amb acció, i és relativament inespecífic. Suggereix potencialment una hipercinètica, perquè estem pensant en un trastorn del moviment, un trastorn del moviment hipercinètic.

Però sota aquest terme genèric, hi ha moltes fenomenologies diferents [00:03:00] que podem assenyalar. Així doncs, una pregunta clau més endavant és definir quina és la fenomenologia principal. I aquest tipus d'història de progressió i la implicació de la seva marxa també serà quelcom a tenir en compte, juntament amb l'esdeveniment incitador d'una malaltia febril, atès que els trastorns del moviment de tipus infecció i postinfecció poden ser força comuns i hi ha diverses coses a la nostra llista de diferencials. Però en general, encara deixa moltes preguntes obertes, i crec que ens vincula molt bé a pensar en el proper vídeo i també en les investigacions que estudiarem.

Dr. Hugo Morales Briceno: Estic d'acord. La història clínica us diu que alguna cosa va passar de manera subaguda, i la troballa clínica serà molt útil per entendre què està passant. Ara, us faré l'exploració clínica i després us demanaré que descrigueu la fenomenologia del vídeo que us he mostrat.

Ara, a l'examen, estava alerta, orientada, però el Mini-Mental State Exam va obtenir una puntuació de 18 [00:04:00], perdent punts en atenció. Però el seu llenguatge i parla estaven preservats. La força motora i els reflexos eren normals, així com la sensibilitat. No hi havia atàxia de les extremitats superiors segons la descripció, però... i les principals conclusions van ser que aquesta pacient tenia aquests moviments espasmòdics generalitzats.

Ara, què esteu veient al vídeo? Si poguéssiu dir al públic què esteu mirant i què creieu que està passant?

Dra. Kathryn Yang: I tant. Només estic mirant el vídeo mentre parlem per explicar-nos-ho, però aquesta és una adolescent. Està estirada en un llit d'hospital. Està desperta i segueix les ordres correctament. Però es pot veure des del principi que hi ha un parell de signes notables.

Així doncs, la primera part és als seus braços. Suposo que l'examinador li demana que mantingui els braços enlaire en una postura. I quan ho fa, hi ha aquests moviments continus, que semblen espasmes, en braços bilaterals. [00:05:00] No desapareixen en cap moment de l'examen, però també manté el braç enlaire durant tot l'examen.

Així doncs, amb la postura, hi ha aquest moviment hipercinètic provocat. I si hagués de veure això, la fenomenologia principal que anomenaria mioclònia. Crec que s'hi arriba força ràpidament només amb l'examen al costat del llit perquè els moviments són bruscos. Es produeixen com s'ha descrit tant en repòs com amb acció i són generalitzats.

Així doncs, en un punt posterior de l'examen, podeu veure que també afecten els peus, de manera que les extremitats inferiors també es veuen afectades. I crec que una mena de perla per als estudiants és que això argumenta en contra del tremolor, per exemple, que normalment és molt rítmic i oscil·latori al voltant d'una articulació.

Això és arrítmic. És molt sobtat. És com un xoc. I per tant crec que la mioclònia seria el més important. L'altra troballa clínica que destaca són els moviments dels ulls.

Així doncs, quan la mires [00:06:00] al llit, hi és asseguda, però té uns moviments oculars que semblen molt caòtics, ràpids i multidireccionals.

I aquest tipus de descripció de vegades ens dóna pistes sobre alguna cosa anomenada opsoclonus. L'opsoclonus sol ser involuntari, és conjugat, és multidireccional i es produeix un darrere l'altre sense una interfície intersacàdica normal, cosa que ajuda a distingir-lo d'un altre tipus de moviment ocular que de vegades pot semblar una mica similar, anomenat aleteig ocular.

Però això tendeix a ser purament horitzontal. I també ho distingeix del nistagme, que té una fase lenta seguida d'una fase correctora ràpida. Així doncs, aquests moviments oculars no són ni una fase lenta ni un interval de repòs. És molt caòtic. És en totes direccions i es manté al llarg de tot el vídeo.

Dr. Hugo Morales Briceno: Sí. Però... la descripció que ens heu donat és que sembla molt sindròmica amb una combinació de mioclònia generalitzada i opsoclònia, cosa que és una troballa molt distintiva. I suposo [00:07:00] que, com a primers aprenents de neurologia i residents, no han vist cap mioclònia, és fàcil confondre-la amb altres coses, ja que el nistagme té fases més ràpides i fases lentes, té una direcció variada, però aquesta descripció que ens heu donat és molt clara sobre l'opsoclònia, així que no hi ha dubte que aquesta és la síndrome.

Ara, a la seva consulta, com s'hi abordaria just en el context que ens va esmentar? Ella és subaguda, hi ha alguna malaltia febril, i després es troba opsoclonus mioclonus. Com voldria investigar aquesta pacient?

Dra. Kathryn Yang: Així doncs, crec que abans de pensar en proves addicionals, com heu dit, hi ha algun tipus de descripció sindròmica que encaixa amb alguna cosa anomenada... Així que quan penso... quan pensem en l'opsoclonus mioclonus, alguna atàxia de la marxa i possiblement alguna encefalopatia lleu amb la mini-avaluació mental en un adolescent prèviament sa, pensem en [00:08:00] alguna cosa anomenada síndrome d'atàxia opsoclonus mioclonus o OMAS.

Hi ha un sobrenom més antic per a això. Abans es deia ulls dansaires, peus dansaires. I crec que és útil emmarcar-ho d'aquesta manera. Així doncs, des d'una perspectiva diagnòstica, si hi ha tres de les quatre característiques presents, és a dir, opsoclonus, atàxia o mioclonus, canvi de comportament o trastorns del son, i més endavant parlarem de les etiologies subjacents com el neuroblastoma.

Si hi ha tres de les quatre característiques presents, es pot fer aquest diagnòstic. I és més aviat una descripció de la síndrome. Crec que un cop feta aquesta identificació, hem de pensar quin és el desencadenant subjacent d'això? Què podria estar causant aquests símptomes? I, per tant, crec que això et porta a proves específiques.

Crec que si ens acostéssim a aquest pacient només al costat del llit, una pregunta que voldríeu respondre és que, de vegades, la mioclònia pot ser de naturalesa epilèptica, per tant, cal diferenciar entre una mioclònia que prové del còrtex o cortical i una mioclònia subcortical i més enllà, perquè això també canviaria el vostre enfocament, però també les vostres modalitats de tractament.

Així doncs, això podria ser el primer que hauríeu de pensar. Però jo començaria amb això i després també crec que cal fer proves de mioclònia, concretament fent una cosa anomenada EMG, perquè de vegades la morfologia de l'EMG us pot donar alguna informació.

Dr. Hugo Morales Briceno: Tinc alguns resultats per a vostè. Així doncs, la pacient tenia un electroencefalograma que es va informar que era normal. També tenia una polimiografia que mostrava aquesta ràfega d'alta freqüència de menys de cent mil·lisegons. I l'EEG, l'EMG amb sacsejades bloquejades, no hi havia correlació ni correlació cortical amb les sacsejades, cosa que significa que no provenen del còrtex, almenys.

Les altres proves rellevants són que la ressonància magnètica cerebral era normal i les proves sistèmiques també eren normals. No hi havia descripcions [00:10:00] de disfunció hepàtica, problemes renals. I el LCR va mostrar que la proteïna de dues cèl·lules de quaranta-vuit està lleugerament elevada en la glucosa normal.

I també se li van fer proves amb una TC abdominal i una escàner toràcic que van resultar normals. Tenint això en compte, amb aquests resultats, com voldria avançar en altres proves?

Dra. Kathryn Yang: Sí. Crec que, per resumir les investigacions que s'han dut a terme fins ara, el que ens diuen l'EEG i l'EEG-EMG és que no es tracta de convulsions. Això és una cosa que hem exclòs. L'EEG és normal i no hi ha cap correlació real. També indica definitivament que no hi ha cap correlació entre l'EMG i l'EEG en si amb aquests moviments bruscos o la mioclònia.

La morfologia EMG també ens diu una mica sobre on es podrien localitzar les coses. La mioclònia cortical [00:11:00] normalment produeix ràfegues molt breus d'entre 10 i 50 mil·lisegons. El que veiem en aquesta presentació, en aquesta investigació, són ràfegues polifàsiques de menys de 100 mil·lisegons, que és una mica més llarg, però encaixa molt millor amb un patró generat subcortical.

Així doncs, crec que això és una cosa que podem extreure d'això. La ressonància magnètica cerebral és tranquil·litzadora, ja que no mostra cap lesió estructural. Sovint pensem en canvis en els ganglis basals o imatges inflamatòries, o si pensem en els canvis d'atàxia al cerebel, això podria explicar alguns d'aquests símptomes, i la ressonància magnètica cerebral no mostra res destacable.

Com has esmentat, les seves proves sistèmiques no han mostrat res, i el seu LCR, tot i mostrar les dues cèl·lules, és relativament insípid. Per tant, de nou, no mostra una veritable pleocitosi limfocítica i la TC abdominal/tòrax com a primer punt no té res destacable. Així que crec que quan pensem en ampliar les nostres proves, [00:12:00] especialment en aquest escenari clínic on assumim que es tracta d'una imatge OMAS.

Crec que organitzar el cribratge ampliat en tres grups. Per tant, crec que per al cribratge tumoral de l'OMAS seria important un grup. El segon seria autoimmunitari i d'anticossos, més concretament. I després el tercer estudi d'infeccions, i al vídeo, la noia sembla que prové d'un entorn del sud-est asiàtic, amb infeccions potencialment específiques en les quals us centraríeu més.

Analitzant cadascun amb una mica més de detall. Crec que, per a la detecció de tumors, aquesta és una peça que realment no es pot passar per alt per a l'OMAS, per tant, una proporció significativa de pacients més joves, en particular l'etiologia de l'OMAS és paraneoplàstica. Tot i que la TC de tòrax i abdomen és normal, sovint això no és suficient per si sol.

Algunes institucions prefereixen començar amb una ressonància magnètica de cos sencer i crec que l'estàndard d'or per [00:13:00] detectar el que busquem essencialment, que és un neuroblastoma, és una ressonància magnètica de cos sencer en aquest moment. Però també hi ha biomarcadors que es poden provar, de manera que les catecolamines d'orina, els metabòlits HVA i VMA generalment són més fàcils d'enviar.

Solen ser una mica menys sensibles. Però crec que val la pena continuar amb la resta de les investigacions. I la gammagrafia amb MIBG també és útil en alguns casos, una mica més difícils d'accedir, però normalment és una prova que es pot utilitzar per buscar subtipus de tumors.

En dones postpuberals, normalment cal centrar-se en les imatges pèlvicas per buscar també teratomes ovàrics. I fins i tot si la prova és negativa i els símptomes continuen, és important repetir les imatges des d'un punt de vista pràctic. Continuar buscant aquesta font i excloent-la realment, ja que té una modalitat de tractament molt diferent.

El segon grup, que són els anticossos autoimmunitaris [00:14:00] i paraneoplàsics. Així que crec que s'envia un panell d'anticossos sèrics i del LCR, com ara un imitador clau NMDAR o anti-receptor d'encefalitis NMDA, és a dir, s'envia anti-NMDAR, anti-GABA i anti-GAD 65. Aquests són alguns dels anticossos en què de vegades pensem.

Hi ha una llista d'altres per incloure aquesta investigació. Però els OMAS negatius amb anticossos són comuns, un panell negatiu no sempre descarta la síndrome. I després crec que tocant molt ràpidament el tercer grup, que és infecciós i inflamatori, només perquè tenia un antecedent molt clar de malaltia febril, així que mirant les serologies virals i la PCR, i després, depenent de la geografia i l'historial d'exposició, pensant en infeccions específiques amb una mica més de cura.

Dr. Hugo Morales Briceno: Sí. Crec que és molt prudent classificar d'aquesta manera. Es busquen etiologies que tenen un tractament específic. Tot i que hi ha [00:15:00] algunes consultes on veuen opsoclonus mioclonus i comencen amb esteroides i teràpia intravenosa o passen a tractaments més intensos. Però si es coneix l'etiologia i la fisiopatologia subjacent, es pot ajudar a orientar o adaptar el tractament específicament.

Però aquests són punts molt útils. Ara us donaré els resultats. Així doncs, aquesta pacient va tenir aquesta investigació amb la idea d'excloure el neuroblastoma, tot i que no tenia una prova específica per a això. Però tenia un panell d'encefalitis límbica que mostrava anticossos CASPR2. Com deies, això tenia un sabor molt autoimmune a causa de la presentació.

La peculiaritat d'aquest cas és que els anticossos CASPR2 amb opsoclonus mioclònic són atípics o inusuals. Si he de ser sincer, m'hauria esperat que aquest pacient tingués encefalitis del receptor NMDA o anticossos del receptor GABA o fins i tot anticossos del receptor del glutamat. Fins i tot anticossos del receptor del glutamat.

[00:16:00] Però aquest és un cas únic en la manera com tenia aquest anticòs CASPR2. I crec que només mirant retrospectivament quan vaig veure aquest cas, vaig veure la presència de mioclònia, que donava molts indicis d'autoimmunitat. Va ser tractada amb IVIG i esteroides i van tenir una remissió completa.

I suposo que l'OMS té una etiologia molt àmplia. Si mireu a la literatura, veureu llistes i llistes d'autoimmunitats, fins i tot adquirides. De vegades, veieu els paraneoplàsics sense un anticòs real, sinó només l'associació amb el tumor, i de vegades no teniu anticossos.

Hi ha estudis que demostren que es fa una prova de detecció d'un anticòs específic, però la majoria no el tenen. Són casos molt puntuals. Crec que el missatge principal, com dius, és la síndrome. Si reconeixes la síndrome, saps on anar pel que fa a les investigacions [00:17:00] i el tractament.

Deies que l'opsoclonus mioclònic en el context del neuroblastoma, s'assembla més a la infància, la infància, en comptes de l'adolescència, o es pot tenir... sens dubte es pot tenir fins a l'adolescència tardana?

Dra. Kathryn Yang: Correcte. Sí, crec que destaques un punt clau en què el tipus clàssic d'OMAS tendeix a ser a una edat més jove, i per això, pensant en aquest cas, els 15 anys són més grans. Normalment està fora de la finestra associada al neuroblastoma, i per això pensem en un diferencial molt més ampli.

Crec que els processos mediats per anticossos es poden presentar en molts tipus diferents de trastorns del moviment. Per tant, crec que aquest és un cas molt interessant que demostra que hem de tenir en compte aquestes diferències típiques. Diria que no he vist cap quadre de malaltia amb anticossos CASPR2.

Crec que quan ho recordo de quan ho he llegit, tendeixo a ser molt més gran i d'una població diferent del que veiem en aquesta presentació [00:18:00]. Normalment, és un fenotip adult. Així que em pregunto si també és per això que en sèries de casos pediàtrics, potser semblen una mica diferents del que es descriu normalment.

I tens raó, no és una associació clàssica amb OMAS, però és interessant sentir que també ho pot ser.

Dr. Hugo Morales Briceno: Sí. Bé. I moltes gràcies per oferir-nos el vostre enfocament sobre l'opsoclonus mioclònic. Crec que la discussió serà molt útil per als clínics que escoltin el podcast per saber com abordar, identificar i enfocar el tractament en funció de l'etiologia. Però m'agradaria tornar-vos a agrair, Kathryn, per formar part del podcast.

Dra. Kathryn Yang: Moltes gràcies, Hugo. I diria que hi ha recursos meravellosos per als estudiants en pràctiques que estiguin interessats en llegir-ne més. Hi ha una excel·lent guia de consens del grup d'estudi internacional de l'OMS del 2022. És de Rossor, ROSSOR i un parell de col·legues més de la revista de neuroimmunologia i [00:19:00] neuroinflamació.

Així doncs, per a aquells que estiguin interessats, sens dubte recomanaria que també ho llegeixin.

Dr. Hugo Morales Briceno: Perfecte. També ho investigaré.

Dra. Kathryn Yang: Sí, és clar.

Dr. Hugo Morales Briceno: Molt bé. Gràcies al públic, i esperem veure'ls al nostre proper podcast.

Dr Kathryn Yang: Increïble. Gràcies, Hugo.