Què és? Arrest conductual recurrent i pèrdua de reflexos posturals

L'objectiu aquí no és arribar a la resposta ràpidament. Es tracta de fer visible el raonament expert. Com es formen, es revisen i, de vegades, es descarten les hipòtesis a mesura que sorgeix nova informació. Sóc el vostre amfitrió, Hugo Morales, i en aquest episodi, parlo d'un cas amb el professor associat Asif Doja, neuròleg pediàtric de l'Hospital Infantil de l'Est d'Ontario, Canadà.

Benvingut, Asif.

Dr. Asif Doja: Gràcies per convidar-me, Hugo.

Dr. Hugo Morales Briceno: Gràcies. Ara començarem llegint el cas per al públic i després començarem la nostra discussió [00:01:00]. Així doncs, aquest és un cas interessant d'un home de 24 anys que va presentar antecedents de símptomes episòdics que van començar a la infància. Segons la descripció dels pares, els antecedents prenatals no tenien res destacable.

No obstant això, el seu llenguatge presentava un retard moderat, però el seu desenvolupament motor era proper a la normalitat. Els primers símptomes van aparèixer abans de complir un any, quan estava assegut i tenia una aturada conductual durant cinc segons, que es produïa desenes de vegades durant el dia. No hi va haver cap descripció de crisi tònic-clònica o moviment que suggerís una crisi generalitzada.

No obstant això, amb el temps, els episodis es van allargar, normalment amb una durada d'entre 20 i 40 segons. El nombre d'episodis es va comptar fins a 100 per dia. I durant els episodis, no hi va haver cap mossegada de llengua, desviació de la mirada ni incontinència. Va rebre un diagnòstic de crisis d'absència als 11 anys i va rebre molts tractaments [00:02:00] amb antiepilèptics, com ara àcid valproic, carbamazepina, etosuximida, levetiracetam, dieta cetogènica i topiramat.

Malauradament, cap d'ells va ser eficaç per disminuir els seus atacs episòdics. Pel que fa als atacs, no hi va haver factors desencadenants. L'inici va ser sobtat. El pacient, segons la descripció dels pares, té pèrdua d'expressió facial seguida d'obertura de la boca.

Caurà cap a un costat del cos o caurà cap enrere amb una postura lleu i normal de les extremitats superiors i una recuperació ràpida de nou en un termini de 40 segons. És important destacar que no hi ha cap altre historial mèdic rellevant.

Així doncs, amb tota aquesta informació, què et ve al cap? Dóna'ns un enfocament d'aquests casos.

Dr. Asif Doja: Crec que cal adoptar un enfocament molt ampli basat en això i la descripció dels episodis. Així doncs, penses que aquests són episodis paroxístics [00:03:00] i no tot, fins i tot si ets un especialista en trastorns del moviment, serà un trastorn del moviment. En els nens, l'epilèpsia és extremadament freqüent i hem de pensar-hi.

Així doncs, crec que és raonable pensar si això és un trastorn del moviment o no? I si no, què més podria ser? I si és un trastorn del moviment, què podria ser? Així doncs, si no, crec que l'epilèpsia és definitivament una consideració, sobretot en l'historial inicial d'episodis d'aturada conductual que es produeixen moltes vegades al dia.

Penses: "Podrien ser crisis d'absència?" És una mica inusual que comenci a menys d'un any d'edat, però encara és possible. Però, de nou, com has esmentat, amb el pas del temps, han provat molts tractaments que haurien de ser útils per a les convulsions, però no han funcionat. Així que potser això no és el que està passant. Aleshores, si penses en altres trastorns del moviment que podrien estar associats, penses que hi ha episodis de caiguda cap enrere, potser pèrdua de to.

És aquest un fenomen negatiu? Aleshores penses: "Podria ser una mioclònia?" I, com sabem, la mioclònia pot ser epilèptica o no epilèptica. Per tant, la mioclònia epilèptica [00:04:00] encara és una possibilitat. Però si no, pensem: "D'acord, podria ser una mioclònia negativa, potser associada a un trastorn convulsiu, o potser no?"

De nou, això és una possibilitat. Una cosa que passa durant un període tan llarg sense molts altres problemes neurològics. Penses, d'acord, no és una epilèpsia mioclònica progressiva. Això seria menys probable. La distonia mioclònica potser és una possibilitat. Potser hi ha alguna distonia en la descripció dels episodis, però els episodis són força discrets.

I una distonia mioclònica que comenci en menys d'un any també pot ser improbable. Aleshores penses: "D'acord, què passa amb altres trastorns del moviment?". Aleshores penses que hi ha altres trastorns del moviment paroxístic i això és possible. Una etiologia important a tenir en compte és la deficiència de GLUT1, que es pot presentar com a distonia i discinèsia induïdes per l'exercici, però no ha de ser així.

I sobretot perquè això pot aparèixer durant el primer any de vida i pot estar associat amb convulsions. De fet, les crisis d'absència, si aquest pacient té crisis d'absència que comencen abans d'un any de vida, suggereixen molt una deficiència de GLUT1 [00:05:00]. Això era una consideració. Tanmateix, vau esmentar que van ser tractats amb una dieta cetogènica, cosa que ho fa una mica menys probable, ja que aquest és el nostre tractament estàndard per al GLUT1.

Aleshores, l'altra cosa en què pensem és què passa amb altres fenòmens paroxístics que veiem com un trastorn del moviment? Les discinèsies paroxístiques, és a dir, PRT2 cinesigènica o potser no cinesigènica. Hi ha moltes causes diferents per a la no cinesigènica, però penses, sobretot en algú que és un nen que comença amb això, que alguna cosa com KCNMA1 és una possibilitat.

I finalment, hi ha alguns trastorns que es poden presentar així, que també comporten trastorns del moviment. I el que hem de tenir en compte és la cataplexia, amb narcolèpsia. Com que s'ha descrit que els trastorns del moviment, especialment a l'inici de la malaltia a una edat molt primerenca, es poden observar alguns trastorns del moviment molt complexos en aquests pacients.

Podria ser això el que també està passant? Això és el que penso en general quan sento parlar d'aquesta història, una història tan interessant per a aquest pacient.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ara us faré l'examen als 24 anys, [00:06:00] i després passarem a la descripció en vídeo dels episodis que va tenir aquest pacient. Així doncs, als 24 anys, tenia disàrtria greu, retard moderat del desenvolupament, sense trets dismòrfics evidents, i la resta de l'examen va ser normal i no hi havia signes sistèmics.

Ara, us he proporcionat un vídeo i n'hi ha una part a l'edat de cinc anys, aquest pacient va tenir aquests episodis durant una avaluació d'EEG per vídeo. Què creieu que està passant durant el vídeo? Com ​​podeu descriure la semiologia o fenomenologia dels episodis?

Dr. Asif Doja: Així doncs, quan mireu aquest primer vídeo proporcionat, el nen està jugant amb el seu cuidador i després té aquesta aturada conductual sobtada i aquesta pèrdua de to i cau cap al costat dret. Té una certa versió del cap cap enrere i cap a la dreta. És [00:07:00] difícil veure si hi ha moviments oculars associats.

Parpelleja una mica durant l'estudi, i es pot veure que l'examinador intenta avaluar el seu to muscular. De nou, no està clar si ha augmentat el to muscular o no basant-se en això. Però definitivament té aquesta postura del cap cap a la dreta. Aleshores, força ràpidament, es torna a aixecar i reprèn el joc interactuant amb l'examinador i amb el cuidador.

I no hi ha cap fase post-episodi o postictal òbvia en aquest vídeo, i, de nou, sembla que és força bo després.

Dr. Hugo Morales Briceno: Hi ha un segon vídeo que he tret de la literatura. Crec que és important definir com és l'espectre de la semiologia o fenomenologia. I m'agradaria que el públic descrigués el que veu al segon vídeo d'un pacient diferent amb el mateix trastorn.

Dr. Asif Doja: Sí. Així doncs, aquesta és una nena que juga a córrer amunt i avall. Només [00:08:00] inicialment, et preguntes si hi ha algun problema amb la seva marxa. La seva marxa no sembla exactament el que esperaríem d'algú de la seva edat. Probablement té quatre o cinc anys i potser dubta o ensopega amb la seva marxa.

Et preguntes si potser ha fet alguna postura amb el braç dret, i llavors, força ràpidament, mentre toca, perd el to i cau a terra. El seu pare o la seva mare l'ajuda a baixar.

Hi ha alguns moviments bucals que es veuen. No hi ha cap desviació real de l'ull electrònic i no hi ha molts altres moviments anormals a part del moviment bucal.

Així doncs, no hi ha cap postura de les extremitats ni res més. Sembla que mira al seu voltant durant aquest temps, i després, de nou, respon força ràpidament al seu cuidador i torna a començar a jugar després. Té una mica de protrusió de la llengua cap al final mentre es recupera de l'episodi, però, de nou, el seu nivell d'alerta és força bo just després.

Dr. Hugo Morales Briceno: Vull utilitzar la seva experiència [00:09:00] perquè aquesta és una avaluació de vídeo interessant. Si veu aquest pacient a la seva clínica com al vídeo, q-què li ve al cap? És una crisi epilèptica? O té un aspecte diferent? Què esperaríeu d'una crisi miclònica típica, per exemple, amb un fenomen negatiu? Com ​​esperaríem que evolucionés la situació durant l'episodi?

Dr. Asif Doja: Amb la disminució de l'atenció i l'aturada conductual, especialment al primer vídeo amb la postura, i de nou, al segon vídeo amb el moviment de posar la boca, crec que hauríeu de pensar en una convulsió immediatament. I crec que cal descartar-ho en aquests pacients. De nou, com he dit, no tot és un trastorn del moviment, fins i tot si sou un especialista en trastorns del moviment, oi?

I per tant, crec que s'ha de descartar. Però llavors, com has esmentat, què més? I, de nou, parlarem d'investigacions, però un EEG seria molt útil en aquest pacient. Però si no ho és, podria ser mioclònia? Aquí és on es complica una mica més perquè podria ser mioclònia.

Però quan [00:10:00] realment mires aquests vídeos, la pèrdua de to postural no és un fenomen abrupte i molt ràpid com el que veuries en una mioclònia negativa. Això és molt més lent, i tens aquest tipus de pèrdua gradual de to postural. Per tant, no està prou embolicat per ser mioclònia, al meu parer, o una mioclònia negativa.

Així doncs, és força inusual. Podria ser una distonia paroxística o una discinèsia? És possible amb el primer vídeo, però, de nou, al segon vídeo, no hi ha gaires altres moviments que siguin coherents amb una distonia.

Dr. Hugo Morales Briceno: Sí. Em pregunto si heu vist nens amb cataplexia, els pacients que he vist només eren de Niemann-Pick tipus C.

OMS, 

Dr. Asif Doja: I això és, això... Sí, exactament. Així que... tinc, i en realitat era un pacient amb síndrome de Prader-Willi. Així que la síndrome de Prader-Willi, Niemann-Pick tipus C, aquests són trastorns, també hi ha cataplexia familiar aïllada, que pot tenir cataplexia sense narcolèpsia. Així que la clau per a això, i això podria ser cataplexia com hem esmentat abans.

És [00:11:00] possible que es tracti de cataplèxia. Els nens semblaven una mica emocionats al vídeo, perquè estaven jugant. Podria haver estat un desencadenant emocional que veuríem en la cataplèxia amb narcolèpsia? Però A, normalment tindrien un desencadenant emocional com s'ha esmentat. B, també haurien de tenir narcolèpsia.

Així doncs, això hauria d'haver estat aclarit amb l'historial que també tenien narcolèpsia. Però es pot veure cataplèxia aïllada sense narcolèpsia. És rar, com heu dit, en el Niemann-Pick tipus C i altres trastorns genètics que es pugui veure això. Així que això també està en el diferencial per a aquest pacient.

Dr. Hugo Morales Briceno: Tinc alguns resultats per a vostè. Les proves generals inclouen hemograma complet, proves de funció renal i hepàtica, que van resultar normals. El nen es va fer una ressonància magnètica cerebral als quatre anys i es va informar que era normal. L'EEG en vídeo durant aquest episodi, l'EEG interictal durant el despertar i el son mostren un ritme de fons normal sense cap anomalia epilèptica interictal.

Durant els atacs, l'activitat de l'EEG [00:12:00] es va mantenir sense canvis i es va notar una forta disminució de l'activitat muscular a l'elèctrode miogràfic deltoide durant els episodis, i això és tot. Aleshores, com us ajuden aquests resultats a redefinir el vostre diagnòstic diferencial?

Dr. Asif Doja: Sí, pel que fa a si la prova del fetge és normal, sempre hem de tenir en compte en els trastorns del moviment la malaltia de Wilson. Pot causar trastorn del moviment paroxístic i mioclònia i altres trastorns similars. Així que és possible, però això està descartat. La ressonància magnètica també és tranquil·litzadora. La història d'aquest pacient que va començar amb menys d'un any d'edat i va continuar amb episodis fins als 24 anys, associats amb el retard del desenvolupament, els problemes de parla, fa pensar que hi ha un component genètic.

Així doncs, que la ressonància magnètica sigui normal ajuda a reforçar això. Però, com has dit, l'EEG és molt útil. Com he esmentat, cal descartar convulsions en un pacient com aquest. I això s'ha fet clarament amb l'EEG. Però també, va provar nombrosos anticonvulsius, com has esmentat, [00:13:00] Hugo, i tot i així no veiem cap millora amb això.

Així doncs, crec que has de tornar a tot el que s'ha descrit en aquest pacient. Crec que, com hem comentat, la cataplèxia sense narcolèpsia és una possibilitat. Així que potser voldràs investigar, per exemple, la síndrome de Niemann-Pick tipus C. Hi ha evidència de Prader-Willi? Aquestes coses de les quals hem parlat abans. Però sí que vas dir que no hi havia factors desencadenants en aquest pacient. Com si tinguessis riure amb emoció, com veiem en la cataplèxia. I per tant, crec que és menys probable. Creus que podria ser un altre fenomen paroxístic?

Això, per a mi, suggereix més les mutacions de KCNMA1 que poden causar aquest tipus d'aturades conductuals episòdiques i pèrdua dels reflexos posturals.

Dr. Hugo Morales Briceno: Sí. Així doncs, aquest pacient tenia una seqüenciació de tot l'exoma que mostrava una variant patogènica en KCNMA1, com vau dir. I aquesta és la variant més comuna reportada en aquesta condició, és la N995S, [00:14:00] que és una variant de guany de funció. Curiosament, molts d'aquests pacients tenen aquesta fenomenologia o semiologia de la cataplexia o poden emular o semblar convulsions, com vau dir.

És important com a primer diagnòstic diferencial. Però el tractament, crec que probablement és important i potser teniu experiència en això, però aquests pacients poden respondre a la lisdexamfetamina. Per alguna raó, tot i que la funció del canal està modificada, aquest és un canal de potassi activat pel calci.

Però sembla que no se sap la raó per la qual aquest pacient respon a això. Així que crec que el vostre diagnòstic diferencial va ser molt precís des del principi només escoltant la història, repassant el diagnòstic diferencial basat en la fenomenologia. I crec que, com a professional clínic, heu de [00:15:00] considerar aquesta possibilitat, ja que no sempre és fàcil determinar si es tracta d'una convulsió o no.

Fins i tot les convulsions poden semblar trastorns del moviment. Hi ha estudis que demostren que si us mostro un vídeo d'un pacient amb trastorn convulsiu, podeu classificar-lo com a trastorn del moviment. Per tant, no és fàcil. Això requereix una observació més precisa. Crec que el vostre diagnòstic diferencial inicial ampli i després refinat va ser precís.

I gràcies de nou, Asif, per ajudar-nos amb aquest cas, i espero poder-te entrevistar de nou aviat.

Dr. Asif Doja: Gràcies per convidar-me.

Dr. Hugo Morales Briceno: Salut [00:16:00]